تعتبر منظومة التأمين الصحي الشامل نظام تكافلي اجتماعي، تقدم من خلاله خدمات طبية ذات جودة عالية لجميع فئات المجتمع دون تمييز، وتتكفل الدولة من خلال تلك المنظومة بغير القادرين، وتكون الأسرة هي وحدة التغطية ما تشمل المنظومة تقديم حزمة متكاملة من الخدمات التشخيصية والعلاجية، كما تتيح للمنتفع الحرية في اختيار مقدمي الخدمة الصحية.

 

بدأ تطبيق المرحلة الأولى من منظومة التأمين الصحي الشامل الجديد فى محافظة بورسعيد، التي أطلقتها الحكومة المصرية وذلك بشكل تجريبي لمدة شهرين، بالتعاون مع عدد من الوزارات.

 

وتعمل منظومة التأمين الصحى الشامل على تقليل الإنفاق الشخصي من المواطنين على الخدمات الصحية والحد من الفقر بسبب المرض، كما تسهم في تسعير الخدمات الطبية بطريقة عادلة، وحصول المريض على الخدمة دون اللجوء إلى إجراءات إضافية.

 

أهداف المنظومة  

 

منظومة التأمين الصحى الشامل تهدفُ لخفض معدلات الفقر والمرض، وتركز على توفير الحماية الطبية الكاملة للأسرة بالكامل، مقابل تسديد الاشتراكات للأسر القادرة. أما الأسرة غير القادرة فتتحمل الموازنة العامة العبء المالي للتغطية الصحية نيابة عنها، كما تعمل على عدة محاور، بالتعاون بين وزارات الاتصالات، والصحة، والإنتاج الحربي، والمالية، ومحافظة بورسعيد، وبمشاركة كيانات طبية من القطاع العام، والقطاع الخاص، والمستشفيات الجامعية.

 

مراحل التطبيق

 

يطبق قانون التأمين الصحى الشامل على 6 مراحل على مدار 15 عاما بداية من 2018 حتى 2032، حيث تشمل المرحلة الأولى: محافظات بورسعيد، والسويس، وجنوب سيناء، وشمال سيناء، والإسماعيلية وتشمل المرحلة المرحلة الثانية: محافظات أسوان، الأقصر، قنا، مطروح، والبحر الأحمر والمرحلة الثالثة على  محافظات الإسكندرية، البحيرة، دمياط، سوهاج، وكفر الشيخ والمرحلة الرابعة على محافظات أسيوط، الوادى الجديد، الفيوم، والمنيا، وبنى سويف والمرحلة الخامسة على محافظات الدقهلية، الشرقية، الغربية، والمنوفية والمرحلة السادسة على  محافظات القاهرة، الجيزة، والقليوبية.

 

آلية تقديم الخدمة

 

يتم تقديم الخدمة بمنظومة التأمين الصحي الشامل عن طريق "الكول سنتر" أو التوجه إلى وحدات الرعاية الأولية (الوحدة الصحية أو المركز الطبي) التابع له المواطن أو الأسرة، بحيث تقوم تلك الوحدات بإجراء الفحوصات الطبية، والإحالة إلى المستشفى في حالة الاحتياج إلى فحوصات متقدمة.

 

الخدمات المقدمة وشروط الانتفاع

 

تغطي منظومة التأمين الصحي الشامل جميع الخدمات الطبية للمنتفعين والخاضعين لها، بداية من الكشف الطبي المبدئي، مرورًا بالأشعة والتحاليل الطبية، وصولا إلى كبرى التدخلات الطبية والجراحية الحرجة والعاجلة كما احتفظت وزارة الصحة والسكان ببعض الخدمات الطبية التي لا تغطيها المنظومة الجديدة، ومنها التطعيمات الدورية للأطفال والمواليد والحملات القومية ضد الأمراض والأوبئة، إلى جانب برامج وخدمات تنظيم الأسرة، بمختلف أنواعها، وجميعها تقدم مجانًا.

 

ويشترط أن يكون المنتفع من قانون التأمين الصحي الشامل، مشتركاً في النظام ومسدداً للاشتراكات، وإذا لم يشترك أو تخلف عن السداد يربط انتفاعه بخدمات التأمين الصحى الاجتماعى الشامل بسداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو بالتقسيط، فيما عدا حالات الطوارئ.

 

برامج العلاج على نفقة الدولة

 

تدريجيا سيتم إلغاء العلاج المجاني، حيث يتم الإلغاء التدريجى للعلاج على نفقة الدولة في كل مرحلة يتم تطبيق التأمين الصحى الاجتماعى الشامل بها، وسيتم إلغاؤه كلياً مع تعميم تطبيق النظام على الجمهورية، وتحال ميزانياته للتأمين.

 

قانون التأمين الصحى الشامل  يلزم جميع المواطنين المقيمين داخل جمهورية مصر العربية، واختياريا على المصريين العاملين بالخارج، وكذلك المقيمون مع أسرهم بالخارج، وتسري قواعد التأمين الصحي والرعاية الطبية المقررة بالقوات المسلحة على أفرادها بالخدمة أو بالمعاش وأسرهم المقرر علاجهم على نفقتها و في القانون الجديد تتراوح ما بين 1% للموظف من الأجر التأمينى، و3% من صاحب العمل شهرياً، فضلاً عن دفع رب الأسرة اشتراكات المسؤول عنهم، وهم: الزوجة غير العاملة وباقى أفراد العائلة، بينما تدفع خزانة الدولة اشتراك غير القادرين.

 

الهيئات المسؤولة

 

أنشأت 3 هيئات تكون معنية بتطبيق القانون الأولى هيئة الرعاية الصحية وتكون معنية بمنافذ تقديم الخدمة والثانية هيئة الجودة والاعتماد وتمنح المستشفيات الاعتماد وفق معايير الجودة المعمول بها والثالثة هيئة التأمين الصحة تتولى إدارة وتمويل التأمين الصحى.